委托办理协议书怎么写(委托办理协议书怎么写范文)

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委托代理合同协议书简易版五篇

委托 代理合同 是比较重要的合同,如果对委托代理不放心的话可以签订相应的合同,这也是为了当签订的双方都安心许多。下面我为大家带来委托代理合同 协议书 简易版,希望大家喜欢,更多委托代理合同协议书简易版点击“ 委托代理 ”查看!

委托代理合同协议书简易版1

委托方(甲方):

住址:

联系人:

电话:

电子邮件:

传真:

受托方(乙方):

住址:

联系人:

电话:

电子邮件:

传真:

旅行社经营许可证号:

第一条委托事项。

甲方委托乙方办理下列第项事项:

1、代订机票

出发地:

目的地:

出发日期:______年______月______日

乘客姓名:身份证号码:

乘客姓名:身份证号码:

乘客姓名:身份证号码:

乘客姓名:身份证号码:

机票价格:_____元/张,共_____张;合计金额:________元。

2、代订住宿

宾馆所在地及名称:

标准:

数量:______间

入住时间:______年______月______日

退房时间:______年______月______日共______晚。

单价:______元/间,合计金额:______元。

3、代送签证(签注)

目的地国家(地区):

代送服务费:______元/人,共______人;

合计金额:______元。

4、其他委托事项

单价:______元,合计金额:______元。

第二条付款时间及方式

1、甲方应在本合同签订之日起天内向乙方支付上述全部费用。

2、甲方以下列方式缴纳费用:

(1)现金缴纳方式;

(2)向乙方指定账号转账,帐号为:

(3)其他方式:

第三条违约责任

1、甲方未及时付款的,应承担需支付金额5%的违约金。如乙方实际损失超过违约金的,甲方须赔偿乙方实际损失。

2、因乙方原因未按时完成代办事项,或代办事项的完成不符约定,乙方应承担甲方所支付全部金额5%的违约金。如甲方实际损失超过违约金的,乙方须赔偿甲方实际损失。

3、因甲方提供的乘坐飞机、入住宾馆、进行签证签注的人员姓名、联系电话及其他相关信息不真实、不准确导致乙方无法完成代办事项的,乙方不承担违约责任,乙方为此支出的合理费用由甲方承担。

第四条合同性质

1、本合同是 委托合同 ,不属于旅游组团合同,不适用《旅行社条例》中有关《旅游合同》的规定,应适用《民法通则》、《合同法》的相关规定。

2、相应服务供应商由甲方自行选择确定,乙方不存在选择或推荐的义务。因委托事项下的承运人、宾馆、签证(签注)部门等提供的服务质量不符合约定,或者给委托人造成人身、财产损失的,乙方不承担责任,甲方应直接与上述单位交涉,乙方提供必要的协助。

第五条争议解决

双方因本合同产生争议的,应协商解决,协商不成可选择以下第_____种方式解决。

1、向仲裁委员会申请仲裁;

2、向人民法院提起诉讼。

第六条其他

本合同经甲乙双方签字或盖章之日生效。本合同一式两份,双方各执一份。

甲方(签字或盖章):

乙方(签字或盖章):

______年______月______日

______年______月______日

委托代理合同协议书简易版2

甲方:

身份证号/身份证号/营业执照号:

地址:

电话

乙方:

地址:

电话:

甲方因一案,于年月日与乙方签订委托代理合同(盈长沙字第号),委托乙方为阶段的代理人/辩护人,乙方指派律师为甲方提供法律服务。

现因,经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

第一条经甲乙双方协商一致,双方解除于年月日签订的编号为盈长沙字第号委托代理合同。

第二条律师费的约定

第三条本协议生效后,甲乙双方的权利义务终止,甲乙双方不存在任何未了结事项。甲乙双方均不得以任何方式追究对方的法律责任。

第四条甲、乙双方无其他任何争议。

第五条本协议一式三份,甲方一份,乙方两份,于双方签字或盖章之日生效。

甲方:乙方:

时间:

委托代理合同协议书简易版3

甲方:

乙方:

甲方因与东莞市寮步来运家具配件厂加工承揽合同纠纷一案,委托乙方的律师进行代理诉讼,经双方协商,订立下列条款,以资共同遵守履行。

一、乙方指派实为根据,以法律为准绳参加诉讼活动,全力维护甲方的合法权益。

二、甲方必须如实地向承办律师叙述案情,主动提供有关证据和资料。如甲方故意向承办律师捏造事实,弄虚作假,乙方有权终止代理,依约所收费用不予退还。

三、如乙方无故终止合同,所收律师费退还甲方。如甲方无故终止合同,律师费不予退还。

四、参照国家《律师业务收费办法》,经甲乙双方协商一致,甲方按以下方式向乙方缴纳律师费(选其一):

1、按本案标的额之比例收取律师费:甲方在扣除26154美金后,甲方按剩余的总款项的30%支付给乙方作为律师费。

2、按收取办案费后再采取风险收费方式收取律师费:

3、按双方约定之其他方式(按时、按件等)收取律师费:

五、乙方律师为甲方办案所需之证据收集、调查、交通、食宿及津贴等费用,由甲方负担。该费用之承付,经双方协商,甲方向乙方支付深圳范围内办案费(包干)无元。市外另行商定。

六、甲方委托乙方代理权限,依授权 委托书 确定之。

七、如甲方在签订本合同后,非因乙方过错而提出撤诉和庭外和解,乙方收取的代理费不予退还甲方,未收部分应补交乙方。

八、本合同的有效期限,自签订之日起至本案委托阶段终止(判决、裁定、调解、案外和解或撤销诉讼)。本案终结后,如甲方继续委托乙方代理上诉、申诉、或执行,双方应另行订立委托合同,费用另计。

九、在执行本合同期间,如乙方要求变更合同条款,需经双方协商确定并作为本合同的附件,与本合同具有同等效力。

十、本合同一式三份,甲乙方各执一份,一份交承办律师。

甲方(盖章):__________________乙方:_________________________

代表人(签字):________________身份证号码:____________________

_________年________月_______日_________年________月_______日

委托代理合同协议书简易版4

委托方(以下简称甲方):_________

受托方(以下简称乙方):_________

甲乙双方就乙方代理甲方在中国国家食品药品监督管理局注册医疗器械事宜协商一致并达成以下协议,以共同遵守:

一、甲方委托乙方代理下列医疗器械在中国国家食品药品监督管理局注册。

生产厂家:_________;

产品名称:_________;

规格型号:_________。

二、甲方负责按《医疗器械产品注册管理办法》规定提供相关文件资料,(文件资料包括附件一及药监局所要求的文件)。甲方对其所提供文件资料的真实性、有效性及合法性负责。乙方不对前述的文件资料负审。甲方的文件资料不符合三性或甲方有误导或遗漏,导致甲方的注册被驳回或延误,概由甲方自行承担。

三、乙方代理甲方申办上述进口医疗器械产品的注册事宜,乙方有义务对甲方资料保密。对于未能取得产品注册证的,乙方应当向甲方作出书面说明或及时提供药监局的不予注册的文件。

四、甲方应在本协议签订后3天内按费用清单向乙方支付全部代理费用。费用清单详见附件。

五、若因乙方过错不能按时完成产品注册,则每超时一个月(按工作日算)退还代理费用的30%,直到退完全部代理费止;若甲方因自身因素导致其产品注册不予批准的(包括但不限于提供材料不真实或有违法违章行为等),其代理费用不予退还,双方的代理关系至注册_发文不予注册之日起解除;若因不可抗力或国家政策调整致使产品注册不能按时完成,任何一方均可解除合同,乙方退还除已产生费用外的剩余代理费用。

六、除双方另有约定外,任何一方不得中止合同,甲方中止合同的,乙方所收代理费不予退还。

七、因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,均提请当地仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

八、本合同自双方签字盖章和甲方付清代理费之日起生效。

甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

代表人(签字):_________代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点:_________签订地点:_________

委托代理合同协议书简易版5

_市_所(20_)民/经/行/非字第_号

(甲方)因_一案,现委托_市第_律师事务所(乙方)律师出庭代理/代理,经双方充分协商,订立合同如下:

一、乙方接受甲方的委托,指派律师___为甲方第_审代理人。

甲方委托乙方代理权限是:

二、律师必须根据事实和法律参加诉讼活动,认真负责地履行律师的职责,维护委托人的合法权益。

三、根据国家《关于业务收费标准》的规定,甲方向乙方支付代理费__元,标的费__元。

四、乙方为本案调查、出庭所需差旅费,按国家规定标准全部由甲方负担。甲方向乙方支付差旅费_元。

五、甲方必须真实地向律师叙述案情,提供证据。在接受委托后,如发现甲方捏造事实,弄虚作假,乙方有权终止代理,依本合同所收费用不予退还。

六、如乙方无故终止合同,代理费和标的费应全部退还甲方;如甲方无故终止合同,代理费和标的费不予退还。

七、如一方要求变更本合同条款需另行协议。

八、本合同经甲乙双方或其代表人签字(或盖章)生效。

九、本合同有效期限:自签订之日起至本案终结止(判决、调解、案外和解、撤诉及调查结案)。

十、本合同一式两份,双方各持一份。

甲方:乙方:_市_律师事务所住所:住所:

电话:电话:

年月日

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如何写委托委托协议书

委托协议书模板:首先应当写明委托人与被委托人的基本信息,如姓名、身份证号等;其次应当写明委托事项和委托的权限;最后应当有委托人的签名或盖章。

【法律依据】

《民法典》第一百六十五条

委托代理授权采用书面形式的,授权委托书应当载明代理人的姓名或者名称、代理事项、权限和期限,并由被代理人签名或者盖章。

第一百六十七条

代理人知道或者应当知道代理事项违法仍然实施代理行为,或者被代理人知道或者应当知道代理人的代理行为违法未作反对表示的,被代理人和代理人应当承担连带责任。

委托合同书范本怎么写

委托合同 ,又称“委任合同”。是指受托人以委托人的名义和费用为委托人办理委托事务,而委托人则按约支付报酬的协议。下面我给大家带来委托合同书范本怎么写,希望能帮助到大家!

委托合同书范本怎么写1

委托人(拆迁人):_____________________

受委托人(拆迁单位):_________________

委托人(下称甲方)就其一期建设用地范围内的房屋及其附属物拆迁事宜,与受委托人(下称乙方)经充分协商达成如下协议:

一、甲方将其经有关主管部门批准的一期建设用地范围内的房屋及其乙方办理。

乙方接受甲方的委托后,应当按照经房屋拆迁主管部门批准的拆迁方案和拆迁计划完成拆迁工作。

二、乙方应当协助甲方完成拆迁调查工作,查明建设用地范围内的被拆迁人的基本情况。

乙方还应当协助甲方制定拆迁计划和拆迁方案,并为甲方制定的拆迁计划和拆迁方案提供咨询意见。

三、该拆迁范围内的房屋及其附属物的拆迁许可证由甲方申领。乙方在甲方取得拆迁许可证后即派工作人员在甲方指定的办公场所开始拆迁工作。

乙方的工作范围包括:

1.向被拆迁人送达有关拆迁工作的通知等事宜,将拆迁事宜告知被拆迁人;

2.与被拆迁人洽商有关安置和补偿事宜;

3.向被拆迁人宣传解释拆迁法律规定和政策,并执行这些法律规定和政策;

4.经与被拆迁人协商达成拆迁协议的,与被拆迁人签订拆迁 协议书 ,包括拆迁安置和补偿协议书,并安排被拆迁人在经房屋拆迁主管部门批准的周转房内过渡;

5.向被拆迁人发放拆迁补偿款及拆迁补助费等;

6.被拆迁人要求产权调换的,应当负责要求被拆迁人缴纳产权调换差价款及其他费用;

7.拆除拆迁范围内的房屋及其附属物;

8.安排有关工程人员将清除拆迁范围内的渣土及其他废物;

9.其他由甲方委托的工作。

四、甲方应当向乙方支付拆迁服务费共计人民币_______元,在双方订立本协议书之日起三日内付_______元,余款在拆迁范围内的废物及其附属物拆除完毕后,经双方验收后四日内一次性付清。

五、甲方应当为乙方的工作提供便利条件。

在拆迁期间,甲方不负责乙方工作人员的午餐及其他费用。

六、本合同经双方签字盖章之日起即对双方发生拘束力。

本合同由甲方报请房管局签证。

七、任何一方违反本合同规定给他方造成损失的,应当赔偿该损失。

甲方:____________房地产公司

乙方:________建设拆迁事务所拆迁委托合同

委托人(以下简称甲方):_________

受托人(以下简称乙方):_________

甲方与乙方约定,由乙方处理甲方房屋拆迁事宜。为明确双方之权利义务,依照《中华人民共和国合同法》及其有关法律法规的规定,经双方充分协商,订立本合同。

第一条 委托事项

甲方委托乙方处理甲方因建设需要之拆迁事宜,包括对被拆迁户的补偿,安置等一切与拆迁相关的事项。

第二条 费用及其支付(选择下列第_________项)

(1)包干性支付乙方拆迁工作费用人民币_________元。在乙方完成拆迁工作的_________%时,甲方向乙方支付拆迁费用_________%;乙方完成拆迁工作的_________%时,甲方再行向乙方支付拆迁费用_________%,全部完成后_________(时间)内,向乙方支付全部拆迁费用。

(2)按拆迁面积计算:每平方米人民币_________元。在乙方完成拆迁工作的_________%时,甲方向乙方支付拆迁费用_________%;乙方完成拆迁工作的_________%时,甲方再行向乙方支付拆迁费用_________%;全部完成后_________(时间)内,向乙方支付全部拆迁费用。

(3) 其它 方式:_________。

乙方在处理委托事务时,其它费用及损失由其自行承担。

第三条 报告 情况

拆迁过程中之一切情况,乙方应在每(日,星期,半个月,一个月)向甲方作出书面报告。在拆迁工作整体完成后,应向甲方作出详细说明的书面报告(包括拆迁的具体费用及支出情况等一切相关之情况)。

第四条 报酬及支付(选择下列第_________项)

(1)乙方在妥善完成委托处理的所有事务后,甲方应于其完成后_________内,向乙方一次性支付报酬人民币_________元。因自然原因,政府政策等不可抗力因素造成成本合同委托事务不能完成的,甲方在给付了乙方第二项实际发生的费用后,不再支付本项报酬。

(2)甲方按乙方的工作进度,在乙方完成拆迁工作的_________%时,甲方应向乙方支付报酬_________%;乙方完成拆迁工作的_________%时,甲方再行向乙方支付报酬_________%;完成全部工作后_________(时间)

委托合同书范本怎么写2

借方:__公司。注册办公地点:市_路_号。

贷方:__信托公司。注册办公地点:市__路__号。

贷方受委托,与借方就办理委托贷款事宜协商,特签订本合同。

一、贷款金额、利率及期限

根据__委托贷款的要求,贷方同意向借方提供人民币___万元。贷款期限为2年,从20__年__月__日起至20__年__月__日。贷款利率为月息9。8%。

二、贷款用途

本合同项下的贷款,仅限于____项目,不得挪作他用。如发现挪用,贷方有权自挪用El起,按实际挪用额,在原贷款利率基础上加罚息__%,直到追回被挪用的贷款为止。

三、贷款的办理

借方在办理贷款时,要提交贷款 申请书 、委托人的批准书和还款计划书。

四、贷款的管理

借方应按季向贷方提供财务会计报表,每半年提供一次贷款使用情况及效益情况。

贷方有权在其认为必要时检查本项贷款的使用情况,借方有义务向贷方提供一切必要的资料,并给予协助。

五、贷款的计息 方法

本项借款采取单利计息方法。

六、归还贷款方法

1、借方根据其提交给__信托公司的还款计划书归还贷款。

2、本项贷款一般不予展期,若借方申请贷款展期,应在到期前一个月向委托人提出申请,待批准后,与贷方补签贷款合同。

3、贷款到期时,若借方不能按时归还,贷方自逾期之日起,在原贷款的基础上,加收__%的罚息。

七、违约和仲裁

1、凡是借贷双方违反本协议中任何条款都属违约。

2、由本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由借贷双方及委托单位协商解决,当协商不能解决时,可向当地人民法院提出诉讼。

3、由上述争议所引起的任何一方的全部损失及法院裁决费用均由败诉方承担。

八、其他

1、本合同未经双方同意,不得单方自行修改和撤销,本合同所有修改均以书面形式出现,并由借贷双方授权代表签字并加盖单位公章。

2、本合同经借、贷双方授权代表签字并加盖公章后生效。在借方还清贷方的全部贷款本息后,本合同将自动失效。

3、此协议不应因为借款方的关停并转、人事的变动而影响法律效力。

4、本合同一式4份,正本2份,由借贷双方留存;副本2份,由__信托公司和委托人留存。

借方签字:

贷方签字:

20__年__月__日

委托合同书范本怎么写3

委托方: (以下简称“业主”)

受托方: (以下简称“工程造价咨询单位”)

业主与工程造价咨询单位双方协商,就摩尔尚城一期工程决算书编制的委托审核达成一下协议内容:

一、 业主委托工程造价咨询单位的工程概况如下:

工程名称:摩尔尚城5#、7#、10# 楼的工程决算书(依清单编制)

咨询业务内容:摩尔尚城5#、7#、10# 楼的工程审核决算(依清单编制) 并出具决算书书面和电子文档报告。

编制原则上按《建设工程量清单计价规范》,20__年《江苏省建筑与装饰工程计价表》、《江苏省安装工程计价表》。

主要材料价格参照苏州市建设局苏建价『20__』5号文的《建设工程材料指导价格调整表》及江苏华新建设工程单位所提供的工程量清单的商务标中的组成综合单价计取。

二、 双方签定的由业主提供的工程造价资料及提供的时间:

乙方收到甲方提供的竣工图纸后,应在20天内完成三幢工程决算书编制的全部工作。

三、 收费标准及付款方式

双方约定费用结算按所委托工程合理决算价的核减金额的3%收取。所计取的委托费用已包含了审核人员的工资、各种补贴、加班费及乙方公司经营管理费、税金等全部费用。

委托费用至本协议内容审核结束提交报告后十天内付款,对所审核的工程决算书由业主核对确认后,一次性支付。

四、 双方义务

1、业主对提交给工程造价咨询单位审核的资料的真实、合法和完整性负责。 工程造价咨询单位在计量编制过程中应仔细核对资料,如发现有资料不清、遗漏的应及时与业主联系反映。

2、工程造价咨询单位根据业主提供的施工图纸及国家和地方相关标准,规范结合工程的实际施工情况进行编制,确保编制标底结果合理、准确,维护业主的合法权益不受损害。如编制的差异较大业主有权要求工程造价咨询单位重新审核编制。

3、工程造价咨询单位组织实施本工程编审决算的人员必须是具有专业的编审资格和类似的编审 经验 及良好的职业操守,编审时乙方应将审核人员的相关工作简力和证书提交业主确认。

五、 工程造价咨询单位的责任

1、程造价咨询单位应当在咨询委托协议书的有效期内,向业主提供完整、准确的工程造价咨询结果并留有完整、准确资料档案,以便查证。

2、编审过程工程造价咨询单位应作好保密 措施 ,并承担相应的责任。

3、工程造价咨询单位不得与参与可能与业主利益相冲突的任何活动。

六、 业主的责任

1、业主应当履行工程造价咨询 委托书 约定的义务,如有违约责任,应赔偿工 程造价咨询单位经济损失,赔偿的方式及金额按双方约定 相同的收费金额 。

2、业主应配合工程造价咨询单位的相关工作和施工现场的勘察等。

3、业主应按协议要求按时支付委托费用。

七、 违约与索赔

工程造价咨询单位编制结果弄虚作假、质量低劣和泄密,造成业主损失的,应向业主作出赔偿。工程造价咨询单位未能在协议时间完成相应工作内容的,业主有权解除协议且对工程造价咨询单位不作任何形式的补偿,并保留向工程造价咨询单位追诉赔偿相关损失的权利,如因业主或施工单位原因造成的延期除外。

八、 争议与仲裁

本协议在执行中如发生争议时,双方应及时协商解决。如未能达成一致,可提交建设行政主管部门协调,仍不能达成一致时,根据双方约定由 苏州 仲裁委员会仲裁或向人民法院起诉。

九、 其他约定事项

十、本协议正本一式 四 份,具有同等法律效力,双方各执 贰 份。双方签字盖章后生效。

业主:(签章) 咨询单位:(签章) 法定代表人:(签章) 法定代表人:(签章) 地址: 地址:

开户银行: 开户银行: 帐号:

邮编:

电话:

签于 年 月 日 帐号: 邮编: 电话: 签于 年 日 月

委托合同书范本怎么写4

委托人: __________________

证件号码:__________________

联系地址:__________________

联系电话、传真、EMAIL:__________________

被委托人:__________________

证件号码:__________________

联系地址:__________________

联系电话、传真、EMAIL:__________________

委托事项:

_________, 本人现委托于进行商谈合同条款、签署 租赁合同 、办理相关业务登记备案等手续。

委托期限: 自_________年____月____日 至_________年____月____日 止。

本授权书不得转委托。

除非另经合理提前并以明确书面形式通知,上述内容不得变更。

特此证明!

签署确认:__________________

委托人: __________________ 被委托人:__________________

日期:_________年____月____日 日期:_________年____月____日

委托合同书范本怎么写5

甲方(委托方):

乙方(受托方):

经甲、乙双方协商一致就甲方委托乙方向 清收欠款的相关事宜达成如下协议:

1、甲方委托乙方向 追收欠款总额为 大写: 元;¥: 元的欠款。甲方同意按实际收回欠款 20%的比例提成给乙方作为报酬。

2、在本协议有效期内,乙方自主安排追收欠款的具体工作,包括追款时间、人员等。甲方负责提供债务人名称(或姓名)、详细地址、联系人及联系电话、债权凭证复印件等相关资料和信息,签署授权委托书,协助寻找确认债务人,必要时负责沟通情况联系工作,债权凭证原件由甲方自行保管,待债款还清后销毁。

3、除本协议第1条所示的费用负担外,乙方追收款过程中的其它所有支出费用(如交通工具费用、人员差旅费用等等),如果属实,均由甲方承担。

4、在整项追款过程中,甲方不对乙方任何行为负责。乙方必须遵守国家的法令、法规,以法律为准绳,采取合法的途径和方式开展追款工作。否则,因乙方的行为而引起的民事、刑事法律责任,均由乙方自己承担,与甲方无关。甲方只作合法协助。

5、追收回的款项,应由债务人直接交给甲方。若债务人将款交付乙方,不视为甲方已经收款。 在催收过程中,甲方不得单方面与债务人私自达成任何协议,乙方也不能私自与债务人, 串通损害甲方利益、凡甲方债款经乙方催要,债务人直接向甲方或通过乙方向甲方交款,作为乙方代甲方追回的债款进行结算。

6、若债务人以银行票据(支票、汇票等)或电汇方式付款,则自款到甲方银行帐户之日起两个工作日内,甲方应将当次实际收款金额提成的报酬支付给乙方(按本协议第1条所示比例);若债务人以现金付款,则甲方应及时抵达乙方办公地点,按本条协议所示第1条比例,将实际收款金额提成的报酬支付给乙方。甲方收取债务人支付的欠款或乙方收取甲方支付的报酬,都应开具收款凭证给付款一方。

7、若因乙方能力局限或其它不可抗拒的因素造成收款工作失败,甲方无须向乙方支付任何费用。在本协议有效期内,若甲方单方终止本协议,则视乙方已经圆满完成本项委托追款工作,甲方应该按本协议第1条约定比例支付报酬给乙方。

8、本协议有效期内,甲方不得再将本协议的收款事宜第三方办理,否则视甲方单方终止本协议,甲方应按本协议的第1条约定向乙方支付报酬。

9、甲、乙双方都负有严格保守协议内容的义务,不得将本协议内容泄漏给任何第三方。

10、甲方应为乙方工作的便利,向乙方出具受权委托书。追款完成后,乙方应将相关手续文件的原件归还给甲方。双方通过本协议建立了委托代理关系。乙方有责任维护甲方一切合法权益,甲方也有责任维护乙方的一切合法权益。

11、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起有效。本协议复印无效,未尽事宜,可由双方另行签定补充协议。

12、乙方劳务佣金必须由甲方亲自交到乙方,并由乙方开具收款证明,否则视为无效付款,乙方有权利继续向甲方追讨。

13、双方协商以诉讼方式解决,乙方按照第一条减半收取代理费。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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